北海道えりも町 海と大地のふるさと

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介護保険各種様式

介護保険各種様式について

介護保険の各種申請に必要な様式を掲載しています。
資格関係
　　第2号被保険者の方の介護保険被保険者証を発行するための申請様式です。
※申請の際は、資格情報のお知らせ、資格確認証どちらかの提示が必要となります。
　　介護保険被保険者証等を再発行するための申請様式です。
　　住所地特例の方に異動があった場合に必要な届出様式です。
　 　被保険者が施設へ入所した時、または施設から退所した時にえりも町へ通知するために使用する様式です。
要介護認定関係
　　要介護認定、要支援認定の新規・更新用の申請様式です。（申請の際は、『介護保険被保険者証』と併せて提出。）
　　第2号被保険者の新規申請については、『被保険者証交付申請書』が必要となります。
　　要介護認定、要支援認定の区分変更用の申請様式です。（申請の際は、『介護保険被保険者証』と併せて提出。）
居宅関係
　　事業所に居宅（介護予防）サービス計画作成を依頼、介護予防ケアマネジメントを依頼する際の届出様式です。
　　（届出の際は、『介護保険被保険者証』と併せて提出。）
　　※サービスを開始される日の属する月の末日までに提出してください。
主治医意見書
　主治医の意見書を回答いただくさいに医療機関等でお使いください。
※紙媒体での利用は介護情報基盤の運用開始までとなります。
要介護認定等資料閲覧申出書
　　認定調査票や主治医の意見書等の資料閲覧を申請するための様式です。
　※本人同意欄については、必ずご本人が署名又はご家族が代筆してください。
その他様式
　介護老人福祉施設や介護老人保健施設に入所する際に負担限度額認定証が必要な方はこちらをご提出ください。
※申請書及び同意書どちらも提出が必要です。
※収入や資産等の状況により認定を受けられない場合があります。また、資産状況の確認に約1～2か月かかりますので、お早めにご提出ください。
　転入、 転出等の際に提出が必要です。
 　要介護認定を受けた方で、福祉用具の購入、住宅の改修が必要となった場合に、必要書類とあわせてご提出ください。
※提出書類や詳細は利用が必要な方の介護支援専門員等へご相談ください。（支給上限額があります。）

お問い合せ・担当窓口

保健福祉課 介護保険係

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